Welkom bij Apotheekhoudend Huisarts S.A.A.B. Vaes

Welkom op de website van Apotheekhoudend Huisarts S.A.A.B. Vaes

Op deze site vindt u alle relevante informatie over: wie we zijn, wat wij doen en u hoe u ons kunt bereiken. Mocht u desondanks toch nog vragen hebben, neemt u dan gerust contact met ons op.

Openingstijden maandag t/m vrijdag
- Praktijk:    van 8.00 - 12.00 uur en 13.00 - 17.00 uur
- Apotheek:  van 13.30 – 16.30 uur

 

Apotheekhoudend Huisarts S.A.A.B. Vaes
Westeind 16 a-b 9331 CB Norg

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheekhoudend Huisarts S.A.A.B. Vaes
Westeind 16 a-b
9331 CB Norg

Toestemming

Datum van tekenen: 12-08-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Let op! Na het invullen van het inschrijfformulier vragen wij u vriendelijk om uw BSN telefonisch aan ons door te geven of aan de balie te tonen.

Het invullen van het inschrijfformulier betekent niet dat u direct staat ingeschreven.

U ontvangt van ons bericht zodra uw inschrijving is bevestigd.

Wij zijn een apotheekhoudende huisartsenpraktijk. Na bevestiging van uw inschrijving verzoeken wij u uw huidige huisartsenpraktijk te informeren dat u overstapt naar onze praktijk.

U wordt automatisch ingeschreven bij onze apotheek. Maakt u gebruik van een herhaalservice of ontvangt u een baxterrol via uw huidige apotheek? Geef dit dan door aan uw huidige apotheek, zodat deze tijdig kan worden stopgezet. Ontvangt u een baxterrol, laat dit dan ook aan ons weten. Let op: onze apotheek biedt geen herhaalservice.